Трунов И.Л. – профессор, д.ю.н., Академик РАЕН, адвокат.

Айвар Л.К. – профессор, д.ю.н., адвокат.

В России сложилась катастрофическая демографическая ситуация: численность населения сокращается, низкая продолжительность жизни, снижается рождаемость. Низкое качество медицинской помощи и медицинская преступность одно из существенных оснований бедственного положения.

Конституция РФ закрепляет за гражданами право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41 КС РФ). Россия имплементировала международные нормы права, Всеобщую декларацию прав человека ст. 25, Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах ст. 12, закрепляющие основополагающую роль охраны здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни общества и ответственность государства за сохранение и укрепление здоровья граждан, закрепив приоритет прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья. Одним из условий вступления России в Совет Европы была обязанность ориентироваться на нормы Европейской социальной хартии (Турин, 1961 г.) регламентирующие право на охрану здоровья каждого человека на пользование всеми средствами, способствующими достижению им наилучшего возможного для него состояния здоровья (п. 11 ч. 1).

Российская медицина и лечение очень специфичны и существенно отличаются от западных форм медицинской помощи и ответственности за их ненадлежащее качество. Отсутствие законодательного регламентирования и пробельности привели к тому, что у медиков свои интересы, не совпадающие с интересами больного, коррупция и злоупотребления служебным положением стали повсеместными.

В соответствии с п. «ж» ч. 1 ст. 72 Конституции РФ, координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении и ответственности Федеральной власти и власти субъектов федерации. Муниципальные учреждения здравоохранения (муниципальные районные больницы и поликлиники) оказывают наибольшее количество услуг Россиянам, обращающимся за медицинской помощью, которых ежемесячно обращается 10% граждан, 30% населения обращается один раз в полгода, 25% – раз в год, 25% – один раз в несколько лет. 7% не обращаются в государственные и муниципальные медицинские учреждения по причине низкого качества находя альтернативные способы лечения в основном за границей¹.

По мнению экспертов, качество медицинской помощи полностью не удовлетворяет треть населения России, независимо от пола, образования, возраста и рода занятий. Официальную статистику врачебных ошибок никто не ведет. По подсчетам же общественных организаций, ошибки медиков уносят каждый год жизни 50 тысяч человек. 30% диагнозов российские врачи ставят неправильно — заявил академик Александр Чучалин, директором НИИ пульмонологии Минздрава на Российском конгрессе терапевтов. Доктора объясняют такую пугающую статистику нехваткой кадров, порожденную скудной зарплатой, и перегруженностью медперсонала. По данным центра «Независимая медико-юридическая экспертиза», первое место по профессиональным ошибкам у стоматологов. Гибель или увечье роженицы или новорожденного в родильном доме – на втором месте. Третье место занимают хирурги всех специальностей. С жалобами также обращаются на терапевтов.

В России количество расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов встречается в 40%, например, по злокачественным опухолям расхождения доходят до 30%. В больнице, с хорошим уровнем аппаратуры и соответствующей квалификацией персонала, эти «ножницы» в диагностике составляют около 20%. По словам Иосифа Ласкавого врача, много лет возглавлявшего патологоанатомическое отделение Первой градской больницы – «диагноз может не совпадать в силу разных причин. Его могли просто не успеть поставить, пациентом как следует не занимались. Но бывает и по-другому, когда своевременно и правильно поставленный диагноз мог спасти человека. По крайней мере, был шанс, который упустили». В условиях высокотехнологичной наукоемкой медицинской помощи врачебные ошибки часто связаны с неисправностью аппаратуры, нарушениями правил и сроков проведения метрологического контроля или технологии эксплуатации оборудования, неверно выбранным режимом эксплуатации.

При отсутствии жестких механизмов контроля и надзора фармацевтический рынок переполнен фальсификатами, даже иностранные фарм-компании в России продают другого качества препараты. Массовый характер приобрела закупка медицинских препаратов родного производства при любой заграничной поездке россиян, как себе, так и близким и знакомым. При появлении минимальной материальной возможности россияне стремятся лечиться за рубежом. Значительный отток финансов дополнительно усугубляет проблемы капиталоемкой сферы медицинских услуг. Больницы становятся «центрами оценки жизнеспособности» завуалировано отказывают в помощи или прекращают жизнь бедных людей. Приводит к столь печальным последствиям комплекс нарушений в виде врачебных ошибок, халатности, безграмотности и преступные преднамеренные действия.

Как такового законодательно закрепленного понятия «врачебная ошибка» не существует. С точки зрения медицины «врачебная ошибка» – ошибка врача в профессиональной деятельности вследствие добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности, халатности или невежества ².

«Врачебная ошибка» – ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступков ³.

Согласно Толкового словаря русского языка С.И. Ожегова: Ошибка – Неправильность в действиях, поступках, высказываниях, мыслях, погрешность.

Согласно Толкового словаря великорусского языка В.И. Даля: Ошибка – погрешность, неправильность, неверность, промах, огрех; недоразуменье; дурное, ошибочное распоряженье или проступок; неумышленный проступок.

Как нам видится. «Врачебная ошибка» – неверная оценка медицинским сотрудником, совершившим ошибочный поступок, своих действии бездействия, его последствия или фактических обстоятельств содеянного; неправильное представление врача о действительном и этическом характере совершенного им, и его результатах. Умышленная ошибка либо неумышленная, небрежность содержащая состав уголовно наказуемого, административного нарушения, этического проступка, следствием неосторожных действий (бездействия), несчастного случая, ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, непреодолимой силы или добросовестного заблуждением в отношении естественного развития болезни или нежелательных последствий лечения. Под небрежной медицинской ошибкой понимают в том числе и те ситуации, когда медик не предвидел возможности наступления вредных последствий своих действий (бездействия) для больного, хотя при необходимой внимательности, предусмотрительности и должном отношении к своему профессиональному долгу обязан был и мог предвидеть эти последствия. Медицинский профессионализм всегда должен проявляться в рамках компетентности по «горизонтали» и «вертикали». Например, в горизонтальном срезе врач-хирург обязан знать определенный раздел хирургии (кардиохирургия, абдоминальная, нейрохирургия и т.д.), смежные с ней разделы медицины (травматология, анестезиология, детская хирургия и т.д.). В вертикальном срезе границы компетентности неодинаковы, так как возможности начинающего врача и врача высшей квалификации, врача и фельдшера или медсестры различны. Там и тогда, где и когда лицо не усвоило знание, которое оно должно было и имело возможность усвоить, оно несет ответственность за незнание (невежество)⁴. Отсутствие данного понятия в законодательстве приводит к тому, что медицинские работники, считают «врачебную ошибку» только добросовестным заблуждением.

Законодательно неурегулированная система оказания медицинской помощи подталкивает врачей на выявление несуществующих заболеваний, длительное «лечение», проведение дорогостоящих операций даже в тех случаях, когда они не требуются, постановку сложных диагнозов тяжелых заболеваний, требующих дорогостоящего лечения и операционной активности, множества анализов. Чем больше врач проводит операций, тем выше его заработная плата, а как следствие, страдает пациент. Получив серьезные проблемы со здоровьем от рук медиков, он вынужден постоянно лечиться, что приводит к большему количеству больных, которые приносят дополнительные доходы.,

Финансирование медицинского учреждения и заработная плата медперсонала напрямую зависит от количества, объема и сложности оказываемых медицинских услуг. Так, тарифы медицинской помощи включают расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, инвентаря, инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях, расходы по оплате организации питания. В медицинских учреждениях существуют так называемые нормативы медицинской деятельности. Врачи составляют и предоставляют в финансовые органы отчет о лечебной деятельности, которая показывает интенсивность труда и влияет на размер финансирования. Чем сложнее лечение, тем оно дороже, следовательно размер финансирования больше.

Приведем пример из гинекологии. При постановке диагноза миома матки врачи России предлагают оперироваться, в развитых странах предпочтительно терапевтическое лечение. Немного статистики: – около 80% всех операций в гинекологии проводится по поводу миомы матки; – 90% из этих операций – удаление матки; – у каждой третьей женщины после 42 года (детородный возраст, одна из причин демографии в России) она удалена. Почему так происходит, если из работы гинекологического отделения убрать все операции по поводу миомы, то фактически врачи будут сидеть без работы и не выполнять план «хирургической активности». «Хирургическая активность» – как профессиональный и материальный критерии. При развитом существовании новых безоперационных технологий. Наблюдение за пациенткой – занятие хлопотное и не денежное. Любая операция – всегда дороже, будь то средства страховой компании или личные граждан, как правило, и то и другое. Проведение операций поставлено на поток, техника отлажена. Убедить неспециалиста легко. Пациента вводят в заблуждение, не рассказывают обо всех имеющихся метода лечения ее заболевания, или предоставляют негативные и ложные данные об эффективности альтернативных методов лечения – либо умышленно или просто по незнанию⁵. Программы здоровья нации крайне не эффективны, расходуя огромное количество как бюджетных средств, так и личных сбережений.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Суть добровольного страхования защита и помощь гражданам в лечении на случай наступления неблагоприятного состояния здоровья. Помощь и в особенности защита одними чиновниками в отношении других в отсутствии транспарентности, гражданского контроля и пробельности права как элемента преступного лоббизма, неэффективна.

С древних времен боролись за качество медицинской помощи. В соответствии с Древнеегипетскими законами Хаммурапи, «если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и причинит смерть этому человеку или неудачно снимет бельмо… то ему должно отрезать пальцы»⁶.

Безответственность и безнаказанность Российских медиков, основанная на правовой неурегулированности, причина низкого качества, высоких затрат и большого количества латентных правонарушений.

Разберем в отдельности ответственность медицинских работников.

Уголовная ответственность.

В виду рассредоточености составов преступлений медиков по различным статьям, разделам и главам УК РФ, общую картину статистических данных в информационных центрах получить нельзя. Выборочный анализ показал, что при увеличении количества преступлений медиков число дел, направляемых в суды, имеет тенденцию к снижению. Прекращаемость указанных уголовных дел по реабилитирующим основаниям достигает 75%⁷.

Конкретно. Статья 123 УК РФ «Незаконное производство аборта» карается либо незначительным штрафом до 80 тысяч рублей. Либо: Обязательные работы (ст. 49 УК РФ). Вид обязательных работ и объекты, на которых они отбываются, определяются органами местного самоуправления, которые не исполняют надлежащим образом, со ссылкой на отсутствие прямого упоминания в законе от 06.07.1991 №1550-1 «О местном самоуправлении в РФ», также отсутствие у органов местного самоуправления подведомственных предприятий, инфраструктуры и штата сотрудников, на которых было бы возможно исполнение обязательных работ – наказание не работает. Исправительные работы (ст. 50 УК РФ) назначаются осужденному, не имеющему основного места работы, и отбываются в местах, определяемых органом местного самоуправления. В условиях рыночной системы достать справку с фиктивного места работы легко, и те же проблемы с органами местного самоуправления – наказание не работает. Реальное наказание при незаконном производстве аборта только за смерть или тяжкий вред здоровью, но основная масса женщин пострадавших выживает и получает вред средней тяжести. В 80% преступление ненаказуемо.

Статья 124 УК РФ. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного. Наказывается незначительным штрафом до 40 тысяч рублей; исправительными работами (наказание не работает. Проблемы с органами местного самоуправления перечислены выше); арестом – арестных домов не построили, поэтому эта мера наказания в России также не работает.

Ответственность за неоказание медицинской помощи больному без уважительных причин, является материальным составом, в отличие от ст. 128 УК РСФСР 1960 г., где данное преступление являлось формальным составом. Объективная сторона формального состава преступления содержит понятие общественного опасного деяния. Для квалификации преступления достаточно наличие лишь – деяния. В материальном составе преступления помимо общественно опасного деяния должны присутствовать и наступившие общественно опасные последствия, потерпевший, объем причиненного вреда и т.п., а также причинно-следственная связь между деянием и наступлением последствий. Такое изменение закона привело к затруднению квалификации и раскрытия подобных преступлений. Отсутствие законодательно закрепленного понятия «неоказание помощи» и круга лиц, в обязанности которых входит ее оказание, завершают картину безнаказанности и декларативности нормы. Отдельный разговор, о распространенном уголовном наказании в виде штрафа идущего в пользу государства. В правоприменении декларативно присутствует институт возмещения вреда потерпевшему и в полном объеме работает штраф в пользу государства. Среди целей и задач уголовной политики России нет цели рентабельности и прибыльности.

Статья 235 УК РФ регламентирует незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью предусматривает наказание за «Занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека».

«Причинение вреда здоровью» гражданско-правовое понятие в уголовном праве в качестве обязательного криминообразующего признака указывается в диспозиции статьи степень причинения вреда: легкий, средней тяжести и тяжкий вред здоровью. Законодатель для того чтобы статья работала не нашел нужным указать, какой именно тяжести вред здоровью имеется в виду.

Статья 122 УК РФ – «Заражение ВИЧ-инфекцией» до 5 лет лишения свободы. Не ясно, почему законодатель сделал акцент на одном заболевании, имеется целый ряд аналогично тяжких и неизлечимых заболеваний, заражение которыми не подлежит уголовной ответственности. К примеру, неизлечимый гепатит «В» и т.д.

Группа преступлений ненадлежащего исполнения медицинским работником служебных обязанностей имеющих форму вины по неосторожности – это причинение смерти или тяжкого вреда здоровью. Уголовная ответственность наступает в соответствии с ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 2 ст. 235. Уголовное законодательство России неосторожное лишение жизни не именует убийством, в отличие от УК РСФСР. Следует обратить внимание, что причинение легкого или средней тяжести вреда здоровью, вследствие ненадлежащего исполнения медицинским работником служебных обязанностей по неосторожности, уголовной ответственности не влекут.

Помимо специализированных составов возможен широкий спектр квалификации деяний медиков по общеуголовным преступлениям. Распространенный случай, пациент был намеренно введен в заблуждение медиком о наличии у него венерического заболевания, назначено лечение, естественно платное, которое дало аллергию на прием медикаментов. Причинен вред и материальный и моральный ст. УК 159 – Мошенничество. Квалификация и доказывание данного распространенного преступления крайне затруднены, с оговорками медиков на погрешности анализов, аппаратуры, после приема медикаментов доказать изначальное отсутствие заболевания крайне сложно.

Наиболее массовые уголовно наказуемые нарушения медиков либо декриминализированы, либо квалификация размыта и сложна, что приводит к массовым злоупотреблениям и манипуляциям.

Административное законодательство практически не регламентирует медицинскую деятельность, за редким неэффективным исключением. Так административная ответственность предусмотрена ст. 6.2. КОАП за незаконное занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо народной медициной (целительством), карается максимально штрафом до 2500 рублей. Штрафы мизерны в сравнении с ценами на услуги шарлатанов от медицины и не влияют на профилактику подобного рода правонарушений.

Материальная ответственность

В соответствии с Основами законодательства об охране здоровья в России существуют три вида системы здравоохранения – государственная, муниципальная и частная. Право возмещения материального ущерба и морального вреда, нанесенного пациенту во время оказания ему некачественной медицинской помощи, в России закреплено статьями 1064-1101 ГК РФ; ст. 14-17 закона «О защите прав потребителей»; ст. 66, 67, 69 «Основ законодательства в РФ об охране здоровья граждан». Вред – это всякое умаление какого-либо блага или охраняемого законом интереса. Вред делят на имущественный (материальный, включая физический вред) и моральный. Убытки – денежная оценка причиненного вреда. Моральный вред – физические и нравственные страдания (ст. 151 ГК РФ). Возмещению подлежит утраченный заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии. Размер возмещения материального вреда еще поддается какой-то оценке, хотя и не всегда адекватной и рыночной (в России до сих пор существуют двойные стандарты, зарплаты в конвертах и т.д.), что же касается компенсации морального вреда, то они не имеют четкого определения в законодательстве.

Ныне действующая система, при которой правоприменитель может назначить любую сумму компенсации, неэффективна и коррупционна. Истец не может требовать какой-либо конкретный размер суммы возмещения, а лишь имеет право на компенсацию определяемую судом. Для суда критериями определения неимущественного вреда в денежном эквиваленте являются неопределенные, обтекаемые слова закона – разумность и справедливость, характер и степень страданий, степень вины причинителя (1101 ГК РФ).

В процессе получения медицинской помощи граждане вступают в правоотношения с органами государственной власти и органами местного самоуправления, хозяйствующими субъектами, субъектами государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан.

Одним из основных вопросов возмещения вреда жизни и здоровью, причиненного при оказании медицинской помощи является, кто ответчик по требованиям о возмещении вреда в связи с врачебной ошибкой.

Чтобы ответить на данный вопрос, следует определить правовой статус врача и медицинского учреждения.

Государственные и муниципальные медицинские учреждения входят в структуру государственных и муниципальных органов и финансируются за счет соответствующего бюджета. Врачи и другие медицинские работники, работающие в системе государственного или муниципального здравоохранения, являются соответственно государственными или муниципальными служащими.

В статье 1069 ГК указано, что вред, причиненный гражданину или юридическому лицу в результате незаконных действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления либо должностных лиц этих органов… подлежит возмещению за счет соответственно казны РФ, казны субъекта РФ или казны муниципального образования.

В силу чего, иски о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью граждан при оказании медицинской помощи в государственных или муниципальных медицинских учреждениях, должны предъявляться в соответствии со ст. 1069 ГК РФ, и ответчиками по такого рода делам должны выступать Федеральное казначейство, Департаменты финансов субъектов федерации, с привлечением медицинского учреждения, как непосредственно причинителя вреда. Вред причиняет, как правило, из корыстных побуждений конкретный медицинский работник, а ответственность несет Бюджет, мы с вами либо сам потерпевший, за счет чьих налогов и наполняется бюджет. Выиграть в российском суде у органов власти, в особенности в региональном суде у региональных властей, крайне затруднительно.

В случае оказания некачественной медицинской помощи в частных клиниках или у частнопрактикующих врачей. Частная клиника или частнопрактикующий врач несут ответственность согласно ст. 1064 и 1068 ГК РФ, а именно, вред возмещается лицом, его причинившим. Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Таким образом, если вред причинен в частной клинике, то ответчиком будет выступать юридическое лицо, а если вы обратились к частнопрактикующему врачу, не состоящему в трудовых отношениях с какой либо организацией, то ответчик – непосредственно причинитель вреда, т.е. врач. Из юридической практики. Медицинская компания закладывает в уставной фонд небольшую сумму финансовых средств, берет в аренду у государственного медицинского учреждения помещение и оборудование и в случае причинения вреда несет ответственность в размерах объема уставного фонда. При отсутствии обязательного страхования ответственности частная медицина научилась использовать пробельности права и не несет никакой материальную ответственность.

При самом благоприятном исходе для пострадавшего, вина доказана, суд выигран, у ответчика есть деньги. Судебная оценка стоимости врачебной ошибки представляет небольшие суммы, не покрывающие затраты на сбор доказательств, юридическую помощь, потраченное время в процессах.

Доказывание. Привлечение к ответственности уголовной или гражданско-правовой требует доказывания вины, наличия причинно-следственной связи с наступлением вреда. Что представляет отдельную серьезную проблему. Качественная медицинская помощь оказывается в полном соответствии со стандартами диагностики и лечения той или иной болезни. В случае врачебной ошибки должны быть установлены недостатки оказания медицинской помощи, несоответствие действий медицинского работника существующим в современной медицине правилам, нормам, стандартам. Унифицированных стандартов, методик медицинской помощи и лечения, единых требований к оформлению медицинской документации и обязательного электронному дублированию на независимом едином для медицинского учреждения носителе не разработано и не существует. Федеральный перечень дефектов, в том числе дефектов оформления медицинской документации, не имеет официального утверждения. Отсутствие единых требований к ведению и оформлению медицинской документации, непосредственное заполнение врачом без дополнительного дублирования распространяют практику последующего исправления внесения корректив в медицинские документы. К примеру – больному с острой сердечной недостаточностью перелито 1,5 литра крови, а спустя несколько минут произошла остановка сердца. Замена документа либо не отражение факта переливания крови в истории болезни, приводит к тому, что данная ошибочная процедура, приведшая к фатальному увеличению нагрузки на сердце, не входит в предмет исследования патологоанатома. Соответственно не будут установлены тип терминального состояния и непосредственная причина смерти⁸.

Наиболее весомым доказательством является экспертиза. Экспертиза – анализ, исследование проводимое лицом (лицами) имеющим специальные познания с целью предоставления мотивированного заключения.

В печальных обстоятельствах последнее слово за врачом-патологоанатомом, который производит вскрытие и должен установить, причину, приведшую к летальному исходу. В России судебно-медицинская и патологоанатомическая службы выполняют функции отделов технического контроля; в развитых странах эти ведомства выполняют полицейские функции. Патологоанатомическая экспертиза при вскрытие производится в отделениях лечебно-профилактических учреждений в соответствии с законодательством в ограниченных случаях. При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания приведшего к смерти, при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов; в случаях смерти, связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови.

В соответствии п. 11 «Положения о порядке проведения паталого-анатомических вскрытий» производится вскрытие, в обязательном присутствии лечащего врача, с которым эксперт хорошо знаком, поскольку является работником того же медицинского учреждения и вскрытие, явление обыденное и регулярное, в особенности для недобросовестного или неквалифицированного врача. Препятствием вынесения объективного заключения экспертизы является; защита чести мундира, «цеховая» солидарность, «экономическая» составляющая. Являясь служащими одного лечебного учреждения (как правило, часть услуг платны) каждый зафиксированный случай противоправного профессионального поведения врача отражается на репутационной и материальной составляющей как лечебного учреждения так и, как следствие, самого патологоанатома. Что служит основанием высокой латентности преступлений медиков. Среди поводов к возбуждению уголовных дел в части медицинской ошибки сообщения патологоанатомов о признаках преступлений составляют менее 5%.

В соответствие ст. 53 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» закреплено право на проведение независимой экспертизы, но не по всем видам экспертиз, а лишь патолого-анатомической и военно-врачебной экспертизы. Несмотря на то, что Основы предусматривают принятие Правительством РФ акта, устанавливающего положение о независимой экспертизе, в настоящее время подобного положения нет, и, следовательно, проводимые независимые медицинские экспертизы не имеют юридического регламентирования. Положение о независимой медицинской экспертизе должно было быть утверждено Правительством РФ с 1993 года, и должны были подготовить его, прежде всего врачи-чиновники, менее всего заинтересованные в нем. Понятие «независимая экспертиза» весьма условно, производят ее, врачи служащие одного ведомства, в условиях построения вертикали управления независимый чиновник нереальное явление.

Этическая, дисциплинарная ответственность

Клятву Гиппократа, просуществовавшую около двух с половиной тысячелетий, которую давали врачи всего мира содержащую в себе не только моральные обещания, но и обязательства исполнения долга врача перед пациентами – отменили. Клятва Гиппократа явилась системообразующим началом медицины как единственной науки, в которой моральные принципы являются определяющими ее назначение и конечную цель. Ведь вне человека, вне заботы о его здоровье и борьбе с болезнями, самой смертью, нет того, что люди столько веков с почтением называют медициной. Клятва была уникальным системообразующим началом духовно-нравственной медицинской деятельности⁹. Клятву Гиппократа сначала заменив «Присягой врача Советского Союза», сегодня лица закончившие высшие медицинские заведения дают Клятву врача в которой обязуются быть внимательными и заботливыми, не прибегать к эвтаназии (все больше стран в случаях безнадежно тяжелого течения болезни соглашаются на признание эвтаназии), благодарить и уважать учителей, быть доброжелательным с коллегами. В настоящий момент клятва врача, носит лишь общий декларативный характер, не содержащий прямых норм права, и не может являться юридическим мерилом деятельности медицинских работников. Медицина содержит множество профессионально этических норм требующих закрепления и постоянного контроля исполнения действия силой дисциплинарного принуждения. Каждый пациент должен получать лечение по высоким стандартам; отношения врачей с пациентами должны быть честными и конфиденциальными; пьянство водителя, летчика строго карается и отслеживается, пьянство врача нет, абсолютно недопустимы повсеместное мелкое вымогательство, понуждение заключения с пациентом сделок имущественного характера. Повсеместный характер приобрела охота за имуществом больных стариков, используя рычаг бесплатного медикаментозного сопровождения, медики склоняют к оформлению наследства, либо договора с пожизненным содержанием, с последующей быстрой кончиной пациента. Применение медицинских средств с целью наказания пациента, сексуальные домогательства врача к пациенту, «ятрогения»- любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти¹⁰, этичность и навязчивость медицинской рекламы и т.п. Как серьезное препятствие на пути различных профессиональных злоупотреблений и нарушений существуют врачебные кодексы в Германии, США, Австрии, Франции и др. Недооценка роли морально-этического аспекта для успешного осуществления профессиональной деятельности – серьезная ошибка при подготовке специалистов. В России разработаны и приняты ряд декларативных кодексов медицинских работников, о которых сами они знают понаслышке. Кодекс врачебной этики – одобренный III Всероссийским Пироговским съездом врачей 7.06.1997 г.; Кодекс профессиональной этики психиатра – принятый на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19.04.1994 г.; этический кодекс медицинской сестры России – принят Российской ассоциацией медицинских сестер, 1997 г. и т.п.

Необходима разработка кодекса этики медицинского работника России как рабочий действенный инструмент, содержащий помимо этических профессиональных стандартов, раздел дисциплинарного производства; Вопросы лицензирования и отзыва лицензии частнопрактикующих врачей. Кодекс этики – нормативный акт, который в систематизированном виде должен содержать обязательные для исполнения нравственно-этические предписания, регламентирующие профессиональное поведение. Профессиональное сообщество обязано заставлять своих членов соблюдать формально-определенную корпоративную мораль. Кодекс должен содержать такие нравственные правила по тематическим разделам, при нарушении которых наступают юридические последствия, указанные в предписаниях дисциплинарного производства, рассматриваемые регулярно работающей квалификационно-дисциплинарной комиссией, членами которой являются помимо коллег врачей представители федеральной, региональной и законодательной власти, а также гражданского сообщества. Таким образом, этический запрет становится правовым и подкрепляется санкцией за его нарушение. Дисциплинарный проступок медицинского сотрудника это нарушение, норм этического кодекса, возложенных на него обязанностей или установленных запретов действием или бездействием. Санкции за совершенные проступки могут быть самыми многообразными и варьироваться от замечания, лишения права на оказание платной медицинской помощи государственных и муниципальных медицинских учреждений, до исключения из профессионального сообщества лишение лицензии. В России в 17 в. за врачебную ошибку связанную со смертью пациента от неверного лечения или «важный вред здоровью» виновные предавались церковному покаянию; врачам запрещалась практика, «доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела»¹¹. В развитых государствах последствия нарушения норм этических кодексов – лишение лицензии, по сути, запрет на профессиональную деятельность. Транспорентная дисциплинарная практика служила бы существенным рычагом воздействия на качество медицинской помощи, критерием решения сложных или спорных вопросов, не урегулированных в законодательстве, знание и соблюдение которой являлось бы основным условие профессионального успеха и материального достатка для каждого медицинского специалиста.

Выводы Необходимо принятие Федерального закона «О здравоохранении», который бы закрепил формирование единой системы здравоохранения России и целостную политику в сфере здравоохранения. Создание Российской Ассоциации медиков – в ведении которой находились бы вопросы качества медицинского образования, лицензирование, квалификационные комиссии, дисциплинарная ответственность, участие в законотворчестве затрагивающем медицину и т.п. Негативно на качество медицинской помощи сказывается самостоятельно развивающиеся отдельные системы здравоохранения – государственная, муниципальная и частная, при отсутствии надлежащего законодательного регламентирования. Нужно разработать единые законодательно закрепленные критерии независимой классификации определения действий медицинских сотрудников связанных с медицинской ошибкой; унифицированные стандарты методик медицинской помощи и лечения, и единые требования к оформлению медицинской документации и обязательному электронному дублированию на независимом едином, для медицинской системы, носителе.

В России необходимо создание «Независимого федерального экспертного агентства» с экспертно криминалистическими функциями и ответственностью, включающего в себя в том числе и паталого-анатомическую службу.

В развитие Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан необходимо принять законы «О правах пациентов»; «О страховании профессиональной ответственности медицинских работников». Предоставление медицинской помощи в независимости от того оказывает ее государственный служащий медик, либо лицензированный частнопрактикующий врач, должно иметь обязательное страхование ответственности регламентированное законом. Недопустимо чиновникам от медицины жить двойным стандартом – ответственность за счет бюджета, при рыночных ценах на услуги; Закон «О статусе медицинских работников», регулирующий правовое положение медицинских сотрудников, устанавливая права и обязанности, регламентирующие дисциплинарную ответственность на основе Кодекса медицинской профессиональной этики. Медицина профессия повышенного риска. К примеру, частое заражение хирургов вирусными неизлечимыми заболеваниями. Медицинский работник законодательно не защищен в части возмещения вреда жизни и здоровью в ходе исполнения профессиональных обязанностей.

Необходимы поправки в уголовное, административное законодательство устраняющие пробельность и неопределенность ответственности. Законодательное закрепление методик определения морального вреда. Материальная ответственность, правомерное определение суммы возмещения вреда, имеет для медицины далеко идущие экономические последствия. Для того чтобы воздействие было эффективным размеры возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью пациентов должны быть редки и существенны.

Реформирование законодательства, повышение уровня ответственности приведет к улучшению качества медицинской помощи, что сократит отток финансов на заграничное лечение и медикаменты и позволит улучшить капиталоемкую материальную базу медицинских и фармакологических учреждений, существенно скажется на качестве и длительности жизни россиян.

¹ СОЦИС. 2005. N 1. С. 95 – 96.
² Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. М.: Книга-сервис, 2002. С. 127.
³ Большая медицинская энциклопедия. Т. 4. М., 1976. С. 442.
⁴ Гринберг М.С. Преступное невежество // Правоведение. 1989. N 5. С. 74 – 79.
⁵ http://www.sovetginekologa.ru
⁶ Черниловский З.М. Хрестоматия по общей истории государства и права. М., 1996. С. 394.
⁷ Стукалин В.Б. К вопросу об ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи и медицинских услуг. «Общество и право», 2008 №2
⁸ СМ.: Тимофеев И.В. Патология лечения. М., 1998. С. 62.
⁹ См.: Касымов А.И. Основы медицинской этики: “Клятва” Гиппократа и “Молитва врача” Маймонида Медицинские науки. 2006. N 5(17). С. 40 – 43.
¹⁰ См.: Риффель А.В. Юридические аспекты “клятвы Гиппократа” // Известия высших учебных заведений. Правоведение. 2006. N 5. С. 199 – 204.
¹¹ См., напр.: Автандилов Г.Г. Особенности X пересмотра Международной классификации болезней и применение ее в патологоанатомической практике // Архив патологии. 1998. N 1. С. 56.
¹² Попов В.Л. Правовые основы медицинской деятельности. СПб., 1997. С. 6 – 7.